CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Bình Lộc, Ngày ....... tháng ..... năm 2010

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM


Kính gửi: Ban giám hiệu trường THCS Lê A.

Tên tổ chức, cá nhân:
Địa chỉ:
Số điện thoại liên lạc:
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm và học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành theo Quyết định số: 03/2007/QĐ-BGDĐT ngày 31 tháng 01 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo và văn bản Quy định về dạy thêm và học thêm của UBND Tỉnh, tôi đề nghị được cấp phép dạy thêm.
Tên cơ sở dạy thêm:
Địa điểm:
Số phòng học:...............Trong đó: .................. phòng loại: ...................m2
.................. phòng loại: ...................m2
.................. phòng loại: ...................m2
Cơ sở vật chất và lớp học bảo đảm yêu cầu tại Quy định về vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Giáo viên: (có danh sách kèm theo)
Thực hiện dạy thêm (ghi theo số liệu dự kiến)

Stt
Môn
Lớp
Thứ, ngày
Thời gian
(từ giờ đến giờ)
Số học sinh
Ghi chú


































Học phí: .................. đồng/tháng/học sinh
Nếu được các cơ quan có thẩm quyền cho phép thực hiện dạy thêm và cấp giấy phép chúng tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các quy định về dạy thêm và học thêm của Bộ Giáo dục và Đào tạo và UBND tỉnh ban hành

Hồ sơ kèm theo
Giấy CMND (bản sao)
Hộ khẩu (bản sao)
Nội dung chương trình dạy thêm
Danh sách học sinh
Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép
(Ký, ghi rõ họ tên)

PHÒNG GD&ĐT LONG KHÁNH
TRƯỜNG THCS LÊ A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc




NỘI DUNG CHƯƠNG TRÌNH DẠY THÊM
MÔN .................. LỚP ......... CẤP TRUNG HỌC CƠ SỞ

Tuần
Tiết thứ
Nội dung



























































NGƯỜI LẬPPHÒNG GD&ĐT LONG KHÁNH
TRƯỜNG THCS LÊ A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc




DANH SÁCH HỌC SINH HỌC THÊM

STT
HỌ VÀ TÊN
LỚP
TRƯỜNG

































































































NGƯỜI LẬPPHÒNG GD& ĐT LONG KHÁNH
TRƯỜNG THCS LÊ A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số /BBKTDT/LEA
Bình Lộc, ngày tháng năm 200




BIÊN BẢN
TỰ KIỂM TRA VIỆC DẠY THÊM HỌC THÊM

I) Thời gian: ................ ngày ........ tháng ...... năm 200....
II) Địa điểm : Số nhà............ Tổ ..............Ấp ............ Xã Bình Lộc, Long Khánh
III)Thành phần:
Người dạy thêm:



IV) Nội dung:
Căn cứ quyết định số 61/2007/QĐ-UBND ngày 16/10/2007 của UBND tỉnh Đồng Nai về việc ban hành quy định về dạy thêm, học thêm trên địa bàn Đồng Nai và quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18 tháng 04 năm 2000 về việc ban hành Quy định về vệ sinh trường học.
Họ và tên người dạy thêm, môn dạy, lớp dạy (số giấy phép, thời hạn):



Số tiền/người học/tháng ...........................................................................................
Số người học/lớp:......................................................................................................
Nội dung, chương trình dạy thêm:









Cơ sở vật chất phục vụ cho việc dạy thêm:
Diện tích phòng:. ...............................